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刘丽琴副主任医师宁波市第二医院皮肤科

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论文精选中国人雄激素性脱发诊疗指南

转自中国美容整形外科杂志 2019-01-15 胡志奇苗勇雄激素性脱发 (androgenetic alopecia, AGA) 是一种最常见的脱发类型, 是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患, 但表现为不同的脱发模式和患病率。在我国, 男性患病率约为21.3%, 女性患病率约为6.0%[1-2]。AGA虽不影响身体健康, 但却严重影响患者的心理健康和生活质量, 如能及早诊治则可明显延缓脱发进展, 改善患者的生活质量。虽然既往学者已经提出了关于中国雄激素脱发的诊疗指南[3], 但其主要集中于AGA的诊断和内科药物治疗, 其他治疗方案相对欠缺。而近年来, 随着人们对AGA治疗的重视, 出现了一些新的治疗方案[4-5], 国外专家也推出了AGA的最新诊疗指南[6-7]。因此, 本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗AGA提供安全和有效的诊疗方案。 1 AGA的命名雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名, 由于男女均可罹患此病, 因此该病的中英文名称比较多。对于男性患者而言, 英文名称包括androgenetic alopecia, pattern hair loss, male-pattern hair loss, male-pattern baldness等;对于女性而言, 英文名称包括female androgenetic alopecia和female-pattern hair loss等。近年来, 随着人们对AGA认识的增多, 目前最为广泛使用的英文名是androgenetic alopecia。该疾病的中文别名则更多, 如AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等, 长期以来诊断名词的不同对患者甚至医师都造成了非常大的困惑。因此, 有必要对该疾病进行统一命名, 有利于更好地规范诊断和治疗, 促进科研和学术交流。 “秃发”强调的是头发脱落后的一种结果和状态, 是脱发的一种可能结果;而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状, 通过对其进行分级后可针对性地给予合理治疗, 及早干预可能会防止其发展成为秃发。因此, 本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”, 英文androgenetic alopecia, 简称AGA。 2 病因和发病机制 AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示, AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%, 父系明显高于母系[1-2]。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因, 但尚未明确其发病基因[8]。目前的研究表明, 雄激素在AGA的发病中占有决定性因素;其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮;女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌, 雄激素主要为雄烯二醇, 可被代谢为睾酮和二氢睾酮。虽然雄激素是AGA发病的关键因素, 但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明, 由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和/或Ⅱ型5α还原酶基因表达升高, 从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言, 易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的Ⅱ型5α还原酶, 可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮, 通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应, 进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发[9]。 3 临床表现与分级 AGA是一种非瘢痕性脱发, 通常发病于青春期, 表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发, 直至出现不同程度的秃发, 通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。男性AGA早期表现为前额、双侧额角和 (或) 双侧鬓角发际线后移, 或顶部进行性脱发, 最终使头皮显露, 通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度, Norwood[9]将男性AGA分为7级12种类型, 虽然方法简单, 但缺少递进, 无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细, 前额发际线位置不改变, 通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度, Ludwig[10]将女性AGA分为3级, 该法虽然易于记忆, 但分类过于简单, 在临床中不方便使用。此外, 上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法, 与亚洲人群不尽完全相同。 2007年, Lee等[11]提出一种男女均适用的新的通用分级法, 即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级, 包括4种基本型 (basic) 和2种特殊型 (specific) , 结合基本型和特殊型得出最终分型 (图1, 表1) 。BASP分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。4种基本型L、M、C和U, 代表前发际线的形状, 每种类型再根据脱发的严重程度进行分级;而2种特殊型F和V, 则代表特定区域 (额部F和顶部V) 头发的密度, 每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。由于BASP分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点, 适合于临床使用和记忆, 因此本指南推荐该法作为AGA的临床分级法。 4 诊断与鉴别诊断 AGA患者通常具有脱发家族史 (即直系亲属中有脱发患者) , 大多从青春期开始, 头发出现缓慢而持续的脱落, 头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻, 对于男性而言多出现发际线的逐渐后退, 对于女性而言多出现头顶 (不包括发际线的) 头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式, AGA的临床诊断并不难, 但对于早期或不典型的病例而言, 有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性AGA患者而言, 还需要与以下疾病进行鉴别。图1 AGA的BASP分型法下载原图表1 AGA的BASP分型法下载原表 4.1 女性弥漫性斑秃容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢, 拉发实验阴性, 而弥漫性斑秃发病较快, 拉发实验阳性, 有时还会出现“感叹号”样发。 4.2 女性前额纤维化性秃发经常发生于绝经期后的女性, 前额出现发际线不均匀后退, 而女性AGA患者发病年龄通常始于青春期, 且发际线基本不后退。 5 辅助检查 5.1 拉发实验患者5 d不洗头, 以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发, 计算拔下的毛发数量, 多于6根为阳性, 表示有活动性脱发;否则为阴性。AGA患者通常为阴性, 而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。 5.2 皮肤镜检查 AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多 (毳毛与终毛比例失调) 或者毛囊单位中毛发数目减少。 5.3 实验室检查由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平, 因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言, 可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素 (TSH) 等检查, 以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。 6 治疗由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程, 因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言, 治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等, 为了达到最佳疗效, 通常推荐联合治疗。对于非手术治疗, 其效果判断包括:脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。 6.1 非那雄胺仅适用于男性患者, 该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶, 进而减少双氢睾酮 (dihydrotestosterone, DHT) 的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1 mg/d, 1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少, 使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好, 应继续使用以维持疗效;如使用12个月后治疗效果不佳, 建议停药。通常而言, 非那雄胺用药1年后的有效率可达65%~90%。该药耐受较好, 不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损 (勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等) [12-13]。 6.2 螺内酯仅适用于部分女性AGA患者, 可减少肾上腺产生睾酮, 同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40~200 mg/d, 至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度[14]。 6.3 米诺地尔米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物, 具体机制不明。临床上有2%和5%两种浓度剂量, 一般男性推荐使用5%浓度, 女性推荐2%浓度。用法为2次/d, 1 ml/次, 涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象, 之后再使用则脱发不明显, 坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好, 应继续使用以维持疗效;如疗效果不佳, 建议停药。平均见效时间为6~9个月, 有效率可达50%~85%。该药耐受较好, 不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等, 停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时, 可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔, 即国际上推荐的泡沫制剂, 以减少或杜绝过敏不良反应[15-16]。 6.4 毛发移植毛发移植是将非脱发区域 (如后枕部、胡须、腋窝等) 的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域, 以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同, 又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落, 2个月左右会出现较明显脱落, 术后4~6个月重新长出。因此, 需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物, 以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态[17]。 6.5 自体富血小板血浆自体富血小板血浆 (platelet-rich plasma, PRP) 指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活, 血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子, 包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等, 具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用, 但具体作用机制尚不完全明确。用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层, 1次/月, 连续注射3~6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果, 但由于PRP的制备方法并无统一标准, 因此PRP治疗的有效率尚不统一, 现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛[4]。 6.6 低能量激光治疗 2007年, 美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗 (lowlevel laser therapy, LLLT) 设备批准用于AGA的治疗, 之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA, 该波段范围的激光可穿透表皮层, 发挥其“光生物学调节作用”, 进而改善毛囊周围微环境, 但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射1次, 照射15~30 min/d, 连续使用3个月以上才可见到一定疗效, 可以作为AGA治疗的辅助手段。LLLT治疗的不良反应较少, 个别患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒, 以及机器重量导致的头皮压迫感[5]。6.7其他生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据, 故目前尚无法推荐使用;对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。 6.8 治疗方法推荐等级为了证明各种治疗方法的有效性, 我们推荐依据既往关于AGA治疗方法及效果的研究, 确定每种治疗方法的证据等级和推荐等级 (表2~4) 。表2 证据等级的评价标准下载原表表3 根据治疗效果强弱将治疗手段分为6个等级表4 每种治疗方法的证据等级和推荐等级参考文献 [1]WANG T L, ZHOU C, SHEN Y W, et al.Prevalence of androgenetic alopecia in China:a community-based study in six cities[J].Br J Dematol, 2010, 162 (4) :843-847. 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